Вывих плеча. Часть вторая

Продолжение цикла статей о профессиональной травме каякеров – вывихе плеча. В этом тексте я расскажу о том, что делать, если вывих все-таки произошел. Как сразу не утонуть, вправлять на месте или ехать в больницу, первая помощь, шансы обойтись без операции, собственно операция: что, где, как.

Первая статья лежит вот здесь

Disclaimer: я не хирург, не травматолог и вообще не врач. Данная статья ни в коем виде не заменит визита к профессионалу. Я дотошный пациент, и задача этой статьи облегчит поиск информации о проблеме для тех, кто с ней столкнется. 

И вот это произошло

Shit happends. Вы чувствуете острую боль и неестественное положение плеча, гребля внезапно стала невозможной. Скорее всего, вы еще находитесь в лодке. Для начала постарайтесь не утонуть. Иначе все остальное не будет иметь смысла. Если вы перевернуты, попробуйте встать. У меня получалось делать эскимосский переворот и с вынутой рукой, и не у меня одного. Встали – осмотритесь, если вы еще в пороге, используйте крена, чтобы снова не перевернуться. Грести вперед с вынутым плечом почти невозможно. Орите вашим друзьям, что вы получили травму, без этого они не поймут. Если вода уже спокойная, пусть кто-то из товарищей подцепит вас на трамвай и доведет до берега.

Если вы все же вылезли из лодки, без помощи друзей также не обойтись. Грести к берегу самостоятельно будет очень тяжело. Поэтому очень важно сплавляться с адекватными людьми, в которых вы уверены.

При первичном вывихе я смог сделать глубокую опору и догрести до берега, благо речка была совсем узкая. При последующих вывихах плечо также вставало на место сразу после эскимосского переворота. Из-за вывихов я ни разу не вылезал.

Вправлять или нет?

Запомните, что большинство повреждений сустава человек получает при неправильном вправлении вывиха любителями-доброхотами. Поэтому если в вашей группе нет врача-травматолога, и вы не находитесь в безвылазном каньоне в 300 километрах от ближайшей деревни – не пытайтесь вправить вывих самостоятельно! Вызывайте вертолет, транспортируйте пострадавшего до ближайшего медпункта. Даже заплатить из собственного кармана за авиаэвакуацию порой дешевле, чем операция на плече. Если предстоит транспортировка пострадавшего своими силами, то будет очень хорошо, если у вас с собой окажется обезболивающее в ампулах и шприц. Пострадавший при первичном вывихе испытывает адскую боль и почти не может двигаться из-за нее. Обезболивающее позволит сделать его чуть более транспортабельным. Если плечо само встанет на место (такое часто бывает), считайте, что вам очень повезло. Боль быстро утихнет и пострадавший сможет идти сам.

Нет, Семену не довелось покататься на норвежском вертолете. Мы привезли его в летный отряд парамедиков сами

Чем раньше пострадавший окажется в больнице – тем лучше.

Ну а если доставить человека в больницу нет возможности? Вывих плеча в экспедиции, например, на Китой – это ночной кошмар любого каякера. Делать нечего, придется вправлять на месте. Никаких советов давать не буду, потому что никогда ничего такого не делал и даже не видел. Гуглите, способов много.

Еще раз повторюсь, что самостоятельно вправлять вывих плеча можно только при наличии в группе профессионала или когда другого выбора просто нет. Во всех остальных случаях – только в больницу!

Первая помощь

В больнице с пострадавшего бесцеремонно срежут все снаряжение (если спасжилет расстегивается спереди или сбоку – это большая удача, его можно снять, в противном случае его срезают. Куртку точно срежут, а вот драйсьют, который можно снять, не поднимая рук, можно попробовать отстоять), сделают рентген, вколят еще обезболивающего и деловито вправят плечо. Затем, в зависимости от больницы, либо загипсуют полтела (это крайне неприятно, зато надежно), либо наденут повязку-косынку (комфортно, но рука остается слегка подвижной). В любом случае, рукой вам запретят двигать на ближайшие две недели. Важно следовать указаниям врачей и не пытаться шевелить рукой, даже если вам кажется, что уже все в порядке. В противном случае вторичный вывих не за горами.

Гипсовая повязка Дезо. Грамотно зафиксированный пациент не нуждается в анестезии

Повязка-слинг - более удобный вариант фиксации плеча после вывиха

Мой опыт такой: поскольку плечо после вывиха встало на свое место почти мгновенно, я решил, что отделался легким испугом, в больницу не пошел, и спустя 3-4 дня продолжил кататься. Было больно. Вторичный вывих произошел через год.

Вероятность превращения первичного вывиха в привычный

К сожалению, очень велика. Для людей моложе 30 лет она составляет 80%. Это статистика не по спортсменам. Если посчитать тех, кто постоянно имеет дело с большим объемом движений плеча, то число заметно увеличится. Поэтому профессиональных спортсменов, как правило, оперируют сразу после первичного вывиха.

Если вы старше, то, в зависимости от повреждений сустава, некоторые шансы обойтись без операции есть. Для этого проводят ряд консервативных мероприятий, описанный вот в этой статье пермской каякерши Вики. Похоже, писать про проблемы с плечом стало трендом. Если грубо, то плечо на месяц запакуют в гипс или жесткую повязку с отведением. Это может сработать, если вы отделались только отслоением суставной губы без прочих повреждений.

Закачать плечо

«Голову себе закачай!» -

Наиболее популярный ответ хамоватых хирургов на наиболее популярный вопрос бестолковых каякеров

Самый частый вопрос после травмы: можно ли закачать привычный вывих. И, к сожалению, самый распространенный миф. Вполне очевидно, что если есть перелом суставной впадины, перелом или дефект Хилл-Сакса, то никакое наращивание мышц не поможет. Кость не закачаешь. Если вы отделались отрывом суставной губы, то у вас будет теплиться надежда, что можно добиться прирастания ее на место при помощи физических упражнений. И это надежда напрасная (может помочь разве что консервативное лечение, см. выше). После отрыва суставная губа лишается кровотока, и в ней начинаются дегенеративные процессы. Добиться ее прирастания закачкой мышц невозможно.

Итак, закачать мышцы плеча после вывиха может и можно, но никакого эффекта при нестабильности сустава это НЕ ДАСТ. Закачивайте ваши плечи ДО травмы, потом будет поздно.

Диагностика

Итак, травма получена, вывих перешел в привычный и розовых иллюзий насчет вашего спортивного будущего у вас не осталось. Для начала надо понять, что именно случилось с суставом. Рентген, как правило, ничего не показывает (на моем снимке все было прекрасно, несмотря на наличие обломка суставной впадины 14*5 мм). Нужно сделать МРТ (магнитно-резонансная томография). На снимках видно мягкие ткани (суставная губа, связки). Иногда может потребоваться еще КТ (компьютерная томография) – на нем видно твердые ткани, например осколки суставной впадины и повреждения головки плечевой кости.

Что именно, и главное, где (томографы и специалисты при них везде разные) вам скажет тот врач, у которого вы собираетесь оперироваться. Ехать на прием без снимков смысла нет, достаточно позвонить и все узнать.

Операция

Начнем с того, что привычный вывих не является показанием к операции. Куча людей живет с этим без всяких хирургических вмешательств. Вот только они не каякеры. Если вы намерены продолжать заниматься любимым делом, особенно если это сплав или серьезный слалом на результат, то невылеченный привычный вывих для вас не вариант. На сплаве выскочившее плечо приведет к заплыву со всеми возможными последствиями, в слаломе – к неспособности бороться за хороший результат.

Кроме того, если не вылечить вывих, то со временем сустав будет разрушаться. Усилие, необходимое для вывиха будет меньше и меньше с каждым разом.

Мое мнение такое: если вы хотите продолжать серьезно заниматься каякингом, то операции вам не миновать. А если готовы отказаться от этого занятия, и в обычной жизни вывих вам не мешает – то можно обойтись и без хирургического вмешательства.

Моя история такая: после первичного вывиха в Чили меня слегка беспокоили боли в плече, которым я не придавал особого значения. Через год при неудачном буфе вывих повторился, а через неделю произошел снова. Затем еще раз через месяц. Сплавляться это особо не мешало – плечо выскакивало только при неправильном буфе справа, что вполне корректировалось правильной техникой. Все четыре вывиха плечо вставало на место без посторонней помощи практически мгновенно. Однако, три звоночка в течение пары месяцев заставили меня пойти к врачу. После МРТ и КТ стало очевидно, что сустав очень сильно поврежден, и нужна операция

Операций, исправляющих привычный вывих, несколько. Основных две. Расскажу о них поподробнее.

Первая – операция Банкарта. Смысл в прикреплении оторванной суставной губы обратно к гленоиду при помощи специальных якорей. Вот поясняющее видео:

Это эндоскопическая операция, выполняется через 3-5 небольших проколов. Применяется она тогда, когда кроме отслоения суставной губы других повреждений сустава нет. Операция малоинваивная, мягкие ткани в процессе практически не повреждаются, восстановление быстрое. Якоря, при помощи которых крепится губа, впоследствии рассасываются.

Однако, процент рецидивов при этой операции очень высок – 17 – 20%. Поэтому ее практически не делают в Европе из-за исков страховых компаний. Поэтому, если хирург рекомендует вам операцию Банкарта, обязательно скажите ему, что вы в дальнейшем собираетесь продолжать заниматься спортом, спросите про операцию, о которой речь пойдет ниже. Также будет иметь смысл получить второе мнение от другого хирурга.

UPD 25.04.2018. Все мои друзья и знакомые (3 селовека), которым была сделана операция Банкарта, имели повторные вывихи.

Вторая наиболее распространенная операция – костная пластика Латарже-Бристоу, или просто Латарже. Эту операцию назначают, когда сломана суставная впадина и губа оторвалась вместе с костным фрагментом. Вкратце смысл в следующем: отпиливается клювовидный отросток лопатки вместе с прикрепленной к нему головкой бицепса и при помощи двух металлических винтов прикрепляется к суставной впадине в месте отлома фрагмента. Таким образом, ваше плечо после операции защищено от вывиха механическим ограничителем (пересаженным отростком), а по-новому расположенный бицепс создает как бы поддерживающую косынку для головки плеча. Хирург Олег Миленин уверяет, что после операции Латарже плечо становится самым прочным суставом в организме. Операция может выполняться открытым способом: два прокола от артроскопа на плече и четырехсантиметровый разрез подмышкой; или артроскопически через 5-6 проколов.

Операция Латарже открытым способом

 Операция Латарже артроскопическим способом

Операцию Латарже артроскопическим способом в России умеет делать всего один хирург (по моим сведениям). Делает он ее девушкам, потому что у них меньше мышц. Крепким парням он рекомендует открытый способ.

Вероятность рецидивов составляет 1-3%, и происходят они, как правило, в первые два месяца после операции, когда пересаженный костный фрагмент еще не до конца прижился. Поэтому первое время надо быть крайне осторожным.

При операции Латарже возможны осложнения: металлические винты могут мешать нормальному функционированию плеча. В этом случае после того, как костный фрагмент прижился, их просто удаляют. Это осложнение встречается у 1% пациентов.

Все эти операции проводятся под общим наркозом. После проведенной процедуры вам предстоит провести в больнице два-три дня, и, если все в порядке, вас выпишут домой.

Я перечислил наиболее частые операции по исправлению привычного вывиха. На самом деле их значительно больше, а также встречаются комбинации.

По итогам процедуры у вас останется от двух до шести маленьких проколов на плече и / или незаметный шрам в подмышечной впадине. Дизайн практически не страдает.

Перед операцией вы должны понимать, что минимум четыре месяца никакой каякинг вам не светит. Планируйте починку на межсезонье.

Где делать?

Тренд последних 2-3 лет: кто не был у доктора Ф. - тот лох!

Митяй Данилов

Плохая новость состоит в том, что в вашей районной поликлинике сделать операцию по исправлению привычного вывиха не смогут. Хорошая новость: в крупных городах есть отделения артроскопии, спортивной медицины, травматологии и ортопедии, где наверняка есть подходящие специалисты.

Существует мнение двух моих друзей, пострадавших от отечественной медицины (правда, оба раза с операциями на коленях), что в России делать операции на плече нельзя, что надо ехать в Европу, где у врачей узкая специализация и, следовательно, больше опыта. Я с этим мнением не совсем согласен. Да и ценник за медицинские услуги выставляется за рубежом в евро, в связи с последними событиями в нашей экономике это означает заоблачный прайс в рублях.

Расскажу про Москву про тех хирургов, с которыми имел дело я и мои друзья.

Миленин Олег Николаевич. Оперирует в НМХЦ им. Пирогова РЗ РФ. Контакты на сайте www.plecho.ru. Умеет делать операцию Латарже артроскопическим методом, много лет специализируется на спортивных травмах. Мастер спорта по альпинизму. У него оперировался Артем Трифонов, я консультировался перед операцией.

Федорук Григорий Владимирович. Оперировал в 13 ГКБ Москвы, однако в декабре 2014 года его отделение расформировали (привет реформе медицины, улыбаемся и машем нашим чиновникам). К счастью, отделение почти в полном составе переехало на новое место. С февраля 2015 года Федорук Г.В. оперирует в Московском клиническом научном центре. Григорий Владимирович много лет специализируется на спортивных травмах, сам занимался борьбой, прооперировал больше каякерских плеч, чем кто бы то ни было в России (отсюда и эпиграф). Телефон Г.В. Федорука при необходимости можно получить, написав или позвонив мне.

N.B. Григорий Владимирович Федорук обладает крайне специфической манерой общения. Можно охарактеризовать ее двумя словами: «кратко», «четко». На глупые вопросы можно получить соответствующие ответы. Приятным собеседником Федорука не назовешь, но вы же к нему собираетесь не для разговоров о смысле жизни, так? Вся необходимая информация будет вам донесена в сжатой форме, вопросы по существу не останутся без ответов.

Lifehuck: перед визитов к доктору Ф. продумайте и запишите на бумажку все свои вопросы. Формулировать их в процессе беседы будет некогда. Некоторые рекомендуют записывать спич Федорука на диктофон.

Я решил оперироваться у Г.В. Федорука. Мне показалось, что так будет дешевле (на самом деле нет, стоимость у Миленина примерно такая же), ну и бОльшая статистика операций среди моих друзей набралась именно по нему. Мне была сделана операция Латарже открытым способом. 

И я не пожалел. Пока о результатах говорить рано, но после операции я не испытывал болей, у меня не было отеков или воспаления, подвижность плеча восстанавливается очень быстро. Надеюсь, что так все и продолжится.

Несколько полезных советов на первую неделю после операции

Вы будете постоянно носить повязку-слинг и не сможете двигать рукой. Если прооперирована ведущая рука, то трудностей будет больше. Вот несколько советов:

1. Если вы живете один, неплохо будет завести себе на время раба. Очень помогает.
2. Самая удобная одежда – худи или что-то запахивающееся без застежек типа халата. Застежки-молнии – ваши самые злейшие враги после шнурков
3. Перед операцией закупите еды на полторы недели вперед. Учите, что резать что-либо вы не сможете.
4. Найдите кистевой эспандер и используйте его – это не даст мышцам предплечья атрофироваться.

Стоимость

Сперва я хотел расписать подробный прайс на все элементы мероприятия. Но внезапно курсы рублей, долларов и евро заплясали, и получилось черти что. В долларах вроде дешево, в рублях дорого. Ценник на все услуги будет меняться, и будет меняться сильно. Особенно на расходники (якоря, винты), которые производятся в Европе.

Как сэкономить на операции?

Из чего складывается стоимость всего мероприятия? У меня получилсь так: диагностика - 5%, анализы - 4%, расходные материалы - 64%, работа хирургов и сестер, а также время, проведенное в стационаре - 25.5%, лекарства, а также слинг-повязка и компрессионные чулки - 3%. Остается еще реабилитация, но это тема другой статьи. 

Есть несколько способов и лайфхаков, как сэкономить денег на операции.

1. ДМС. Если у вас есть полис, то он погасит стоимость диагностики, анализов, работы персонала и стационар. За запчасти придется заплатить из своего кармана, а это основная статья расходов (70% общей стоимости).
2. Квота. Мифическая вещь, позволяющая прооперироваться бесплатно. Придется всего лишь отстоять огромную очередь в течение годика-двух. А еще по квоте нельзя предсказать дату операции даже примерно.
3. Анализы можно сдать в той же больнице, где вы оперируетесь (за деньги), можно сдать их в одном из коммерческих центров, типа Инвитро (тоже за деньги), а можно отстоять несколько адских очередей с бабками в своей районной поликлинике и сдать все бесплатно. Дилемма время – деньги.
4. Если вы прооперировались полностью на коммерческой основе, то вы имеете право на возврат части ваших налогов. Это примерно 13% от стоимости операции. Как это делается – я не знаю.

Если в момент травмы вы были застарахованы и полис включал риски занятия каякингом, то особо обольщаться не стоит. Страховая компания оплатит вам первую помощь (вправление вывиха в больнице), и всё. Напомню, привычный вывих не является показанием к операции, и оплачивать ее компания не будет. Небольшой шанс на исключение появляется при наличии внутрисуставного перелома. Но даже в этом случае добиться выплаты от страховой компании - задача творческая и весьма нетривиальная. 

Реабилитация

Успех всего мероприятия и успешное возвращение в каякинг на 60% зависит от операции, а на 40% - от последующей реабилитации. Но это тема следующей большой статье на Ticket2Ride, которая выйдет тогда, когда я восстановлюсь после операции и смогу кататься на лодке как раньше, или лучше.

Спасибо Григорию Владимировичу Федоруку за проведенную операцию и всему персоналу отделения артроскопии и малоинвазивной хирургии 13 ГКБ за профессионализм и человеческое отношение.

Спасибо врачу-травматологу Петру Белокопытому за консультации в написании статьи и за развенчание многих мифов, касающихся травм плеча.

Спасибо Марии Будашкиной за программу реабилитации.

UPD. Следующие части цикла:

Часть третья: реабилитация после операции